Annika ist 18 Jahre alt, als sie zur Vorstellung in die Praxis kommt; bei einer Körpergröße von 176 cm wiegt sie knapp 42 kg – und fühlt sich dabei zu dick. In mehreren Gesprächen kann in Erfahrung gebracht werden, dass Annika einem Elternhaus entstammt, in dem es einen hohen Leistungsanspruch gibt: Ihr Vater ist als erfolgreicher Manager viel unterwegs, sieht blendend aus, ist schlank und gilt als „Frauenschwarm“. Die Mutter, die ihren Beruf für die Erziehung der drei Kinder aufgegeben hat, fühlt sich in ihrer Lebenssituation nicht wohl und hat im Laufe der Jahre kontinuierlich an Gewicht zugenommen. Außereheliche Eskapaden des Vaters, die nach außen in den Kreisen der „besseren Gesellschaft“ stets verborgen bleiben, belasten die sich mittlerweile als unattraktiv erlebende Mutter zusätzlich, die sich vor diesem Hintergrund wiederholt der jüngsten Tochter Annika offenbart. Als Annika nach einer kurzen Partnerschaft von ihrem Freund verlassen wird, nagen Zweifel des Selbstbewusstseins an ihr. Von einer Klassenkameradin animiert, beginnt sie eine erste Diät, intensiviert die schon vorher betriebenen Sportarten und nimmt kontinuierlich an Gewicht ab. In Frustsituationen kommt es dann zu unkontrolliertem Schokoladenkonsum, die dadurch entstehende Gewichtszunahme lässt sich nicht so schnell durch Sport wieder abbauen. So beginnt Annika nach „Fressattacken“, die einverleibte Nahrung heimlich wieder zu erbrechen. Ein Teufelskreis hat begonnen …
Ess-Störungen sind in Deutschland wie auch in andern Ländern der westlichen Welt weit verbreitet und insgesamt im Zunehmen begriffen. Zur Gruppe der Ess-Störungen gehören die Magersucht (Anorexie), Ess-Brech-Sucht (Bulimie) und das durch Essen bedingte krankhafte Übergewicht (Binge Eating Disorder). Wenn sie sich auch in Symptomatik und Entstehungsmechanismen unterscheiden, so ist ihnen doch gemeinsam, dass Störungen des Körperschemas, Veränderungen der Eigenwahrnehmung und ein alles durchdringendes Gefühl der Unzulänglichkeit auftritt (H.Bruch, 1973). In der Bundesrepublik sind etwa 100.000 Menschen an einer Anorexie erkrankt, wobei es sich bei 90% um Frauen im Alter von 15 bis 35 Jahren handelt. Die später beginnende Bulimie ist mit einer Häufigkeit von 600.000 stärker vertreten; am häufigsten ist mittlerweile die Binge-Eating-Störung zu finden, von der bei steigender Tendenz derzeit etwa 1,5 bis 2 Millionen Menschen in Deutschland betroffen sind.
Wenn man die Geschichte betrachtet, so fällt auf, dass sich schon die antike Medizin mit der Zusammensetzung der Nahrung und Fragen der Nahrungsaufnahme beschäftigt hat. Allein im Corpus Hippocraticum, der größten antiken medizinischen Schriftensammlung, finden sich mehrere Bücher über Diät. Dabei ging es aber mehr darum, das „Gleichgewicht der Körpersäfte“ durch eine ausgewogene Ernährung sicherzustellen. Hinweise auf Ess-Störungen nach dem heutigen Verständnis finden sich nicht. Auch im weiteren Verlauf bleiben die Beschreibungen aus, erst im 19. Jahrhundert rückt in der industrialisierten Gesellschaft Essstörung ins Bewusstsein, was bereits Hinweis auf die deutliche kulturelle Prägung und das gesellschaftsbedingte Idealbild gibt.
Um erkennen zu können, ob ein Mensch unter einer der erwähnten Krankheiten leidet, muss man sich zunächst mit den Symptomen vertraut machen.
Am einfachsten ist dies noch bei der Binge-Eating-Störung. Das Leitsymptom der Erkrankung ist das immer deutlicher werdende Übergewicht. Von Übergewicht spricht man, wenn der Body-Mass-Index (BMI) über 30 ansteigt. Dieser Index errechnet sich aus dem Quotienten zwischen dem Gewicht in kg und der zum Quadrat genommenen Körpergröße in Metern: Gewicht in kg/Körpergröße in m². Die Betroffenen leiden unter periodisch auftretenden Heißhungerattacken mit nachfolgenden Fressattacken, die mindestens zweimal pro Woche über einen Zeitraum von einem halben Jahr auftreten müssen, damit die diagnostischen Kriterien erfüllt sind. Typischerweise besteht während der oft als „Frustfressen“ beschriebenen Nahrungsaufnahme ein Kontrollverlust. Nicht selten ist hierbei auch die Wahrnehmung von Hunger- und Sättigungsgefühl gestört. Große Mengen an hochkalorischer Nahrung (also fettreiche und süße Lebensmittel: „Schokolade macht glücklich“) werden hastig heruntergeschlungen, im Anschluss daran treten oft Schuldgefühle und depressive Verstimmungen auf. Im Gegensatz zur Bulimie versuchen die Erkrankten aber nicht, die Kalorienzufuhr durch nachfolgendes Erbrechen oder den Einsatz von Abführmitteln usw. wieder „rückgängig“ zu machen. In der zugrunde liegenden Dynamik gibt es Hinweise darauf, dass durch die Nahrungsaufnahme unangenehme Gefühle wie Stress, Unzufriedenheit oder Langeweile unterdrückt werden sollen; das Fettpolster kann auch als Schutzhülle zur Abgrenzung nach außen interpretiert werden. Anderen gegenüber wird lange Zeit versucht, die Erkrankung geheim zu halten.
Unter Anorexie (Magersucht) versteht man einen Gewichtsverlust (oder bei Kindern und Jugendlichen eine fehlende Gewichtszunahme) von mindestens 15% unter dem normalen Gewicht, das sich ja – wie oben erwähnt – am BMI orientiert. Dieser Gewichtsverlust ist bei der Anorexie nicht beispielsweise durch andere körperliche Erkrankungen bedingt, sondern selbst willentlich herbeigeführt durch Vermeiden von „fett machenden“ Speisen und/oder übermäßige körperliche Aktivität. Hinzu kommt nicht selten ein Missbrauch von Appetitzüglern oder Abführmitteln (Laxantien), auch entwässernde Medikamente (Diuretika) werden mitunter zur Gewichtsreduktion eingesetzt. Interessanterweise nehmen sich die Betroffenen, wie auch im einleitenden Beispiel deutlich wird, selbst gar nicht als untergewichtig wahr, das niedrige Körpergewicht wird zwar als rationales Faktum anerkannt, vom Erleben und Wahrnehmen her empfinden sich Anorektiker jedoch meist noch als zu dick und verspüren große Angst vor Gewichtszunahme, sodass in Therapievereinbarungen oft zunächst nur Etappenziele einer Gewichtssteigerung angepeilt werden, weil beispielsweise ein Zielgewicht von 65 kg bei der oben beschriebenen Patientin als unvorstellbar und keinesfalls wünschenswert abgelehnt werden würde.
Die körperlichen Folgeerscheinungen sind umfangreich und nicht ungefährlich: Letztlich entsteht eine umfassende hormonelle Störung, die von den steuernden Hirnarealen (Hypothalamus) über die Hirnanhangdrüse (Hypophyse) bis zu den Geschlechtsorganen, bei Frauen zu den Eierstöcken (Gonaden) reicht: In der Folge kommt es dann hier zu einem Ausbleiben der Regelblutung, die Brustentwicklung kann bei jüngeren Mädchen verzögert sein oder gar ausbleiben. Bei Männern kommt es zum Verlust von Libido und Potenz. Andere körperliche Folgeerscheinungen sind ein verlangsamter Herzschlag bei niedrigem Blutdruck und der Gefahr von Herzrhythmusstörungen (vor allem durch Verschiebungen der Blutsalze nach Erbrechen bei der Bulimie!), eine vermehrte Kälteempfindlichkeit, Störungen im Blutzuckerspiegel, Funktionsstörungen der Schilddrüse, eine Flaumbehaarung an Wangen und am Rücken (Lanugobehaarung), vermehrte Knochenbrüchigkeit durch Osteoporose, Kariesbildung (bei Erbrechen) und Blutbildveränderungen. Eine engmaschige ärztliche Betreuung und Kontrolle der Blutwerte ist dringend erforderlich; obwohl es durchaus gute therapeutische Möglichkeiten und Erfolg versprechende Verläufe gibt, sterben letztlich etwa 10% der Erkrankten an den Folgen der Anorexie. Wenn man nun versucht, sich den psychodynamischen Hintergrund vor Augen zu führen, so fällt auf, dass in der Ursprungsfamilie oft ein hoher Leistungsanspruch besteht, man also für seinen Wert „etwas tun muss“ … Nach außen hin geben sich diese Familien stets als intakt, die Bereitschaft, sich mit Problemen auseinanderzusetzen, ist gering, Konflikte werden schnell „unter den Teppich gekehrt“, um das hohe Harmoniebedürfnis nicht zu stören. Die Regelsysteme in diesen Familien sind oft unklar, mitunter gibt es wenig Verlässlichkeit. Vor dem Hintergrund oft strenger Leistungsanforderung gelingt es den betroffenen Symptomträgern dann nicht, ihre eigenen Wünsche und Bedürfnisse anzumelden oder gar durchzusetzen, erst über das Symptom der Essstörung können Konflikte auch nach außen hin sichtbar dargestellt werden, wobei die Verheimlichungstendenz wiederum dem Wunsch des Systems entspricht, alles unter der Decke zu halten. Gelegentlich findet man in betroffenen Familien aber auch eine Überfürsorglichkeit, das Interesse an der erkrankten Person kann sich aber auch auf den Wunsch beschränken, weiterhin Kontrolle auszuüben und im Übergriff in die Privatsphäre auch den Körper als Objekt des familiären Plans zu betrachten.
Die Bulimie (Ess-Brech-Sucht) ist definiert durch häufige Episoden von Fressattacken mindestens zweimal pro Woche über einen Zeitraum von drei Monaten, bei denen sehr große Mengen Nahrung in sehr kurzer Zeit konsumiert werden. Betroffene Menschen beschäftigen sich andauernd mit dem Essen, es bestehen eine unwiderstehliche Gier oder gar ein Zwang, zu essen.
Ähnlich wie bei der Anorexie besteht eine Körperschemastörung der Gestalt, dass die Erkrankten sich als zu dick erleben, auch wenn sie normalgewichtig oder gar untergewichtig sind. Im Gegensatz zur Magersucht jedoch versuchen Bulimiker, den Fressattacken durch selbst induziertes Erbrechen entgegenzuwirken; neben Hungerperioden werden auch hier Abführmittel und Appetitzügler zur Gewichtsreduktion eingesetzt. Als charakteristisch kann schließlich noch das Horten und Verstecken von Nahrungsmitteln erwähnt werden, was den Betroffenen das Gefühl verleiht, zumindest in diesem Bereich eine Kontrolle auszuüben und sich entsprechenden Überwachungen von außen zu entziehen.
Bevor man vom Vorliegen einer Essstörung im Sinne der oben beschriebenen Störungsbilder ausgehen kann, muss man natürlich andere Erkrankungen ausschließen, die Diagnose muss daher in jedem Fall zunächst ärztlich gesichert werden, bevor man eine Behandlung in die Wege leitet. Differenzialdiagnostisch ist dabei zunächst an andere körperliche Erkrankungen zu denken, die mit einem Gewichtsverlust einhergehen. Auf nervenärztlichem Fachgebiet muss darüber hinausgehend immer an eine depressive Erkrankung gedacht werden, die häufig ist und bei vermindertem Appetit auch zu einer Gewichtsabnahme führen kann, seltener ist der Vergiftungswahn bei psychotischen Störungsbildern. Bedacht werden muss schließlich die sogenannte Komorbidität, d.h. ein gleichzeitiges Auftreten einer Essstörung mit anderen psychiatrischen Krankheitsbildern.
Mittlerweile geht man davon aus, dass bei den Ess-Störungen keine einzelne Ursache zum Ausbruch der Symptomatik führt, sondern viele unterschiedliche Faktoren dazu beitragen und miteinander in Wechselwirkung treten, die sich in einem „psychobiologisch-sozialen Modell“ zusammenfassen lassen: In der Zwillingsforschung gibt es Hinweise auf eine familiäre Häufung, ohne dass ein eindeutig verantwortliches Gen gefunden werden konnte. Vermutet werden unter anderem auch Störungen im Serotonin-Stoffwechsel; dieser Botenstoff wirkt – wie verschiedene andere körpereigene Transmitter – Hunger reduzierend. Die Wechselwirkungen zwischen zentralen und peripheren Regulationsmechanismen auf der Achse vom Hunger- und Sättigungszentrum im Gehirn (Hypothalamus) und den Erfolgsorganen sind in jedem Fall komplex. Zu den biologisch-genetischen Grundlagen treten psychodynamische Faktoren hinzu: Während man vom verhaltenstherapeutischen Ansatz davon ausgeht, dass ungünstige Lernprozesse (z.B. Wichtigkeit des Essens in der Primärfamilie, feste, ausreichende Zeiten für Mahlzeiten, Genussfähigkeit usw.) beim Zustandekommen einer Essstörung eine Rolle spielen, legt die analytische Sichtweise Schwerpunkte auf ein gestörtes Mutter-Kind-Verhältnis mit Ablehnung der weiblichen und sexuellen Rolle (nicht selten finden sich auch Hinweise auf einen frühen sexuellen Missbrauch), Widerstand gegen die strenge Leistungsanforderung und aus diesen Faktoren folgend eine Regression (d.h. ein Rückschritt) auf eine frühere Entwicklungsstufe in der Pubertät mit weniger Verantwortung und Erwachsensein. Neben Störungen der Eigenwahrnehmung und des Selbstwertgefühls stehen hierbei vor allem solche des Körperschemas im Vordergrund. Schließlich sollte nicht unerwähnt bleiben, dass auch soziokulturelle Einflüsse beim Zustandekommen von Ess-Störungen eine Rolle spielen und die Häufung gerade in den westlich geprägten Industrienationen sicher etwas mit dem dort vorherrschenden und vor allem in der Werbung unaufhörlich propagierten Schönheitsideal der schlanken Frau zu tun hat.
In der Therapie von Ess-Störungen ist neben einer Stabilisierung des Essverhaltens und der Behandlung körperlicher Folgeerscheinungen vor allem eine psychotherapeutische Betreuung wichtig. Da bei einem BMI unter 13 oder auch bei Verschiebungen der Blutsalze durch Erbrechen akute Gefährdung für Leib und Leben besteht, stehen die medizinischen Maßnahmen nicht selten am Anfang der Behandlungsabfolge. Mitunter ist es bei ablehnender Grundhaltung und fehlender Krankheitseinsicht sogar erforderlich, einen betroffenen Menschen auf der Grundlage eines rechtlichen Unterbringungsbeschlusses gegen seinen Willen in einer Klinik mit Infusionen oder Sondenkost zwangszubehandeln. Um derartige Maßnahmen möglichst zu vermeiden, bedarf es natürlich einer besseren Aufklärung und Information über die Störung und ihre Behandelbarkeit. Auch im weiteren Behandlungsverlauf nimmt diese Informationsweitergabe über Stressreaktionen, Ernährung, Selbsthilfe, Rückfallprophylaxe, Folgen der Essstörung, Möglichkeiten und Grenzen der Therapie usw. einen wichtigen Raum ein. In der Psychotherapie gibt es unterschiedliche Ansätze, die aber auch miteinander kombiniert werden können: In kognitiven Verfahren werden ungünstige Gedanken, Gefühle und Werthaltungen umorientiert, verhaltenstherapeutisch geht es um das Einüben eines normalen Essverhaltens, in körperorientierten Übungen kann dabei die Wahrnehmung trainiert werden und in „schwarzen Listen“ werden „erlaubte“ und „verbotene“ Speisen aufgeschrieben, um im Verlauf das Spektrum bei der Nahrungsaufnahme erweitern zu können. Selbstsicherheitstraining (zur besseren Abgrenzung) kann ebenso zum Einsatz kommen wie Entspannungsverfahren. Das häufige, oft zwanghafte Wiegen wird durch einmal wöchentliche Kontrollen seitens des Therapeuten ersetzt, ansonsten geht es in der Behandlung zumeist darum, statt rigider Kontrolle von außen Autonomie und Ehrlichkeit der Betroffenen zu fördern. Unter Berücksichtigung der familiendynamischen Aspekte können tiefenpsychologisch orientierte Verfahren genutzt werden bzw. die Einbeziehung von Familie und Partner in eine systemisch-familientherapeutische Behandlung den Erfolg festigen. Hierbei ist auch immer zu fragen, welche „Funktion“ die Störung im familiären Gefüge hat, welche sonst bestehenden Schwierigkeiten damit überdeckt werden oder was in ihr zum Ausdruck kommt. Manchmal ist auch eine begleitende medikamentöse Behandlung sinnvoll. Schließlich müssen auch bereits eingetretene körperliche Folgeerkrankungen oder begleitende psychische Störungen mitbehandelt werden. Unter dem schon erwähnten Primat der Eigenverantwortlichkeit muss es ein Ziel bleiben, die Erkrankten auch in der Rückfallprophylaxe zu schulen, mitunter sind eine Einbindung in Selbsthilfegruppen und der Austausch mit anderen Betroffenen eine Hilfe.
Erkannt: Wie kann ich helfen?
Zunächst einmal ist es auch für einen Gesprächseinstieg unerlässlich, dass die vermutete Problematik selbstverständlich unter Wahrung der Schamgrenzen, aber doch offen angesprochen wird. Hierbei sollte als Grundlage ein akzeptierendes Ernstnehmen der betroffenen Person dienen, Geduld, Verständnis, Aufmerksamkeit, Liebe, Anerkennung und Achtung tun ein Übriges. Eine weitere wichtige Gesprächsgrundlage sollte die Haltung sein, das Essproblem nicht vorschnell überzubetonen, schnelle Lösungen anbieten zu wollen oder gar sich auf Stigmatisierungen einzulassen. Dem entgegenzusetzen wäre eine nüchterne, sachliche Aufklärung über die Störung, ihren Krankheitswert, mögliche Gefahren, aber auch die Behandelbarkeit.
Erwünscht: Wer kann mir helfen?
Zur Abklärung sollte eine allgemeinärztlich-internistische und fachärztliche Vorstellung (Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, psychotherapeutische Medizin oder Nervenarzt) erfolgen, auch hierzu kann Mut gemacht oder – falls gewünscht – die Begleitung angeboten werden. Weitere Hilfen gibt es auch über die sozialpsychiatrischen Dienste der Gesundheitsämter, die auch Hausbesuche (mit Facharzt) anbieten und zu Selbsthilfegruppen der Region oder in Fachkliniken für Essgestörte vermitteln können. Die Beratung von Angehörigen ist nicht immer leicht. Da diese wie oben dargestellt oft in dem krankmachenden System selber eine Rolle spielen, muss man sich vor allem hier vor einer einseitigen Solidarisierung hüten. Im Fall einer akuten Gefährdung in Verbindung mit fehlender Krankheitseinsicht und Behandlungsbereitschaft, die letztlich dann ja eine Zwangsbehandlung zur Folge haben muss, ist wiederum der sozialpsychiatrische Dienst Ansprechpartner, von wo aus dann die erforderliche Klinikeinweisung gemacht werden kann. Dies wird jedoch sicher eine exotische Ausnahmesituation bleiben. In den allermeisten Fällen sollten gerade im Ansprechen der Eigenverantwortlichkeit und der aufrichtig-ernstnehmenden Grundhaltung die Betroffenen zur freiwilligen Aufnahme einer Behandlung zu motivieren sein.
Entwickelt: Das Thema in der Gruppe
Sammelt Bilder von Schauspielern und Models und gestaltet damit eine Collage. Diskussion: Welche Rolle spielen die „Maße“ einer Person im Rampenlicht und bei euch in der Schule oder an der Arbeit? Setzen euch „Maß-Stäbe“ unter Druck?
Gib Erklärungen zu den verschiedenen Ess-Störungen, Symptomen und Gefahren.
Hier ist es hilfreich, eine Person einzuladen, die zurzeit darunter leidet bzw. die Krise überwunden hat. Sollte es nicht möglich sein, dann kommt ins Gespräch, wo und wie die Teilnehmer Menschen mit Ess-Störungen erleben. Wo erleben Teilnehmer an sich selbst erste Symptome?
Lest Psalm 139,1-16. Wie sieht Gott mein Leben? Welche Befreiung schenkt mir Gott aus dem Gefängnis der Meinung anderer? Psalmworte sollten ausgedruckt und auf Karten mitgegeben werden. Möglich ist auch eine Karte mit dem Satz: „Gott schuf dich als einzigartiges Original – werde nicht die billige Kopie eines anderen!“
Vielleicht könnt ihr einen Verhaltenskodex beschließen, aneinander nicht die Maßstäbe der Gesellschaft zu halten, sondern einander mit Gottes Augen zu betrachten.
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